血管内淋巴瘤病（IVL）是一种临床罕见，却极具侵袭性的非霍奇金淋巴瘤（NHL）亚型，其病理特征为肿瘤细胞主要在小血管腔内异常增殖，而外周血和骨髓中较少检出肿瘤细胞，通常不伴有淋巴结肿大，确诊需依靠随机组织活检及组织病理学检查[1-2]。IVL属于全身性疾病，可累及多个器官，临床表现多样且缺乏特异性，常导致诊断延误和预后不良[3-5]。皮肤和中枢神经系统为最常见受累部位，肺部侵犯亦较为多见，多表现为弥漫性肺损伤，但以肺动脉高压（PAH）作为首发症状的病例则极为罕见[6-8]。本文报道1例以发热和PAH为主要表现就诊的血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）患者，并进行相关文献复习，旨在提高临床医生对此类罕见临床表现的认识，减少误诊与漏诊，为改善患者预后提供参考。
1病历资料患者男性，57岁，因“发热、活动后气喘1周”于2023年10月就诊于复旦大学附属中山医院厦门医院。体温最高达 38.5 ℃。实验室检查示超敏C反应蛋白（hs-CRP）27.29 mg/L；红细胞沉降率（ESR）39 mm/h；乳酸脱氢酶（LDH）860 U/L。
胸部CT示：双肺多发小叶间隔及叶间胸膜、胸膜局部增厚，双肺散在少量斑点状影及钙化灶（图1）。
图1 胸部CT检查示双肺多发小叶间隔及叶间胸膜、胸膜局部增厚，双肺散在斑点状影及钙化灶（2023-10-31）
诊断为肺部感染，予以左氧氟沙星进行抗感染治疗，5 d后患者体温恢复正常，但仍有气喘症状。
2023年11月，患者因气喘未缓解就诊于厦门大学附属心血管病医院。超声心动图提示中度PAH［肺动脉收缩压为67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］；肺通气/灌注显像示：双肺大范围灌注减低、通气正常，栓塞不除外；
右心导管检查示：右心房平均压（RAP）为3 mm Hg，右心室平均压（RVP）13 mm Hg，肺动脉平均压（PAP）为28 mm Hg，肺毛细血管楔压（PCWP）为4 mm Hg，肺血管阻力（PVR）为4.97 Wood；
PET/CT显示：双肺及下肺外周带肺组织FDG代谢增高（图2）。
图2 PET/CT检查示双肺及下肺外周带肺组织FDG代谢增高（2023-12-04）
诊断为双肺血管炎伴微小血栓，给予激素、华法林抗凝治疗后症状好转出院。
2024年5月，该患者再次出现“发热、活动后气喘”，就诊于复旦大学附属中山医院，血常规示：白细胞计数（WBC） 10.82×109/L，C反应蛋白（CRP）17.4 mg/L；
自身免疫抗体检测示：抗RNP、抗Sm、抗Ku抗体弱阳性；超声心动图仍提示中度PAH；PET-CT提示双肺弥漫性糖代谢增高，范围较前增大、程度增高。
风湿免疫科会诊考虑“未分化结缔组织病相关PAH及低氧血症”，予泼尼松（35 mg/次，每日1次）、吗替麦考酚酯（0.5 mg/次，每日1次）、艾多沙班（60 mg/次，每日1次）抗凝及波生坦（62.5 mg/次，每日2次）降低肺动脉压力。
患者症状好转出院，规律服药，但仍反复出现活动后气喘。2024年6月，患者因气喘加重就诊于厦门大学附属第一医院。期间出现一过性失语，持续约5 min后自行缓解，同日突发意识不清、牙关紧闭、抽搐。
头颅CT未见明确出血及大面积梗死灶；腰椎穿刺示脑脊液压力为180 mm H2O，脑脊液常规、生化及病原微生物二代测序（NGS）检测均为阴性。予左乙拉西坦（0.5 g/次，每12 h一次）抗癫痫，哌拉西林他唑巴坦（4.5 g/次，每日1次）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg/次，每日1次）、吗替麦考酚酯（0.5 mg/次，每日2次）、羟氯喹（0.2 g/次，每日2次）治疗，患者病情好转出院。
因病情反复，病因不明确，患者于2024年7月转诊至北京协和医院进一步诊治。
2024年7月24日完善骨髓穿刺+活检+淋巴瘤免疫分型：骨髓涂片见少许疑似淋巴瘤细胞；骨髓活检病理未见明显异常；淋巴瘤免疫分型未见异常表型细胞。
腹壁活检病理示：真皮深层及皮下脂肪层毛细血管内见异型淋巴细胞聚集，免疫组化染色提示为B淋巴细胞来源，考虑为IVLBCL。
免疫组化结果示：CD34(血管+)，CD31(血管+)，ERG(血管+)，CD20(+)，CD3(-)，CD79α(+)，PAX-5(+)。
最终确诊为IVLBCL，予ZR-CHOP方案［靶向药（泽布替尼）+ 免疫治疗（利妥昔单抗）+ 联合化疗（环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松）］治疗，过程顺利，耐受良好。
原发病治疗后患者病情好转，气喘症状显著改善，呼吸支持由经鼻高流量氧疗序贯至鼻导管吸氧，并于2024年8月11日成功脱氧，静息状态下血氧饱和度（SpO2）维持在96%~98%，无不适主诉。2024年8月13日患者病情稳定，遵医嘱出院。
2文献复习及讨论分别以检索词“血管内大B细胞淋巴瘤”、“intravascular large B-cell lymphoma”在中国知网和PubMed进行文献检索，并对检索文献进行复习，检索时间选择建库至2025年8月31日。IVL最早由Tappeiner和Pfleger于1959年报道[9]，关于其组织来源曾长期存在争议，早期研究推测其源自网状内皮或血管内皮细胞，故曾命名为“系统性血管内皮瘤病”及“恶性血管内皮瘤病”；后续研究证实其来源于淋巴细胞，遂更名为IVL。
在病理类型上，IVL以大B细胞淋巴瘤最为常见，少数为T细胞和自然杀伤细胞来源[10-13]。IVL最显著的病理特征是淋巴瘤细胞在小血管腔内异常增殖，极少侵犯血管外组织或形成肿瘤包块。这种独特的生长模式导致其临床表现复杂多变且缺乏特异性，使其成为“伟大的模仿者”，诊断极其困难，部分病例直至尸检才得以确诊。
IVL的临床表现源于淋巴瘤细胞侵犯并阻塞全身多器官微血管所导致的缺血与功能障碍，具体表现取决于受累器官系统。神经系统是最常受累的部位，可表现为快速进展性痴呆、认知障碍、癫痫发作、卒中样症状、颅神经麻痹及脊髓病变等，易被误诊为脑血管病、脑炎或神经退行性疾病[14-15]。皮肤损害亦较常见，好发于下腹部及双下肢，皮损形态多样，可表现为丘疹、结节、斑块、溃疡或类似血管内栓塞所致的网状青斑样改变。皮肤病变易于取材活检，诊断阳性率较高[16]。
而以PAH为主要临床表现的IVLBCL病例鲜有报道[17-18]，其发病机制可能涉及以下因素：NHL细胞直接浸润并阻塞肺毛细血管网，增加肺血管阻力；NHL相关的高凝状态及血栓栓塞事件可导致肺动脉阻塞；与NHL相关的全身性炎症与免疫失调也可能促进肺血管重塑；此外，淋巴瘤浸润或继发心脏受累亦可能损害心功能并进一步升高肺动脉压力。值得注意的是，PAH的出现常提示预后不良，且此类患者对标准PAH治疗的反应可能欠佳，因此早期明确病因诊断至关重要[19]。
本例患者以进行性加重的低氧血症和PAH为突出临床表现，标准PAH治疗反应不佳，辅助检查提示高炎症状态，LDH水平显著升高，胸部CT可见弥漫淡片磨玻璃影，需警惕淋巴增殖性疾病可能。骨髓活检涂片见少许疑似淋巴瘤细胞，结合上述临床与实验室特点，高度疑诊 IVLBCL。患者右心导管检查示轻度毛细血管前PAH，提示肺血管阻力升高可能与肺小动脉本身的病变相关，符合IVLBCL引起PAH的病理生理机制：肿瘤细胞堵塞肺小动脉及毛细血管，导致肺血管床减少，进而引起阻塞性或血栓栓塞性PAH，其血流动力学特征符合毛细血管前PAH。
尽管该患者无明显皮肤表现，但随机多部位皮肤活检对明确诊断具有重要意义。腹壁活检病理示真皮深层及皮下脂肪层毛细血管内可见异型淋巴细胞聚集，免疫组化提示为B淋巴细胞来源，最终确诊为IVLBCL。予ZR-CHOP方案治疗后，患者症状及实验室指标均得到改善，病情得到控制。
IVLBCL临床表现缺乏特异性，易致漏诊误诊，影响预后。组织病理学检查是诊断的金标准，而骨髓和皮肤是常用的取材部位。尽管IVLBCL骨髓受累比例较高，但骨髓活检阴性者并不少见，本例患者骨髓病理亦未见明确异常。因此，对于临床疑似病例，随机皮肤活检具有重要诊断价值。综上所述，对于非典型或难治性PAH，临床需警惕淋巴瘤等罕见病因，及时开展多部位组织活检以明确诊断，从而改善患者治疗结局与预后。
（本文编辑：李慧文）
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